KORONARE HERZERKRANKUNG

 

Bei der koronaren Herzkrankheit oder koronaren Herzerkrankung (kurz: KHK) sind die das Herz versorgenden Arterien (Herzkranzgefäße oder Koronarien) durch Ablagerungen, die sog. Plaques, zu eng geworden. Durch diese zu eng gewordenen Gefäße kann das Blut nicht schnell genug fließen, sodass in der Folge das Herz mit zu wenig Sauerstoff versorgt wird. Diesen Vorgang nennt man Arterienverkalkung (Arteriosklerose oder Atherosklerose). Da oft noch in Ruhe genügend Sauerstoff im Muskelgewebe ankommt, unter Belastung aber nicht, sind klassischerweise die ersten Symptomebei der koronaren Herzerkrankung meist unter Belastung auftretende Brustschmerzen (Angina pectoris). Setzt sich das Gefäß komplett zu, kommt es zu einem Herzinfarkt, Muskelgewebe geht zugrunde.

 

Die Arterienverkalkung (also die koronare Herzerkrankung) schreitet schneller voran, wenn Risikofaktorenvorhanden sind, die Wesentlichen sind: Rauchen, Bluthochdruck, hohe Cholesterinwerte (Hyperlipidämie oder Hypercholesterinämie) und Diabetes mellitus, aber auch z.B. Stress trägt dazu bei. Die optimale Kontrolle aller Risikofaktoren ist ein wesentlicher Teil der Tätigkeit eines Kardiologen. Jeder Mensch sollte sein persönliches Risiko für Herzkreislauf-Erkrankungen kennen (also das Risiko für einen Herzinfarkt oder Schlaganfall), insbesondere wenn Risikofaktoren vorliegen.

 

Eine koronare Herzerkrankung kann durch die Herzkatheteruntersuchung sicher diagnostiziertund ggf. direkt behandelt werden. Im Rahmen einer Herzkatheteruntersuchung (Koronarangiographie) werden die Herzkranzgefäße – nach mehrmaliger Gabe eines Kontrastmittels – direkt unter Röntgenstrahlung dargestellt. Sollten Engstellen sichtbar sein (Stenosen), muss das Ausmaß dieser Stenosen festgestellt werden. Oft ist dies mit bloßem Auge möglich, gelegentlich jedoch nicht, sodass direkt eine Flussmessung durchgeführt werden könnte. Ist nun eine Engstelle festgestellt worden, die relevant und gut behandelbar ist, wird – meist in gleicher Sitzung – direkt eine Erweiterung des Gefäßes (Dilatation) mit Einsatz oder Platzierung einer kleinen Gefäßstütze (Stent = Gittergerüst aus Edelstahl) erfolgen. Es werden auch oft mehrere Stents in einer Sitzung platziert. Sollte jedoch eine Hochrisiko-Situation vorliegen, wenn also z.B. mehrere Engstellen vorliegen, diese sich an einer gefährlichen Stelle befinden oder eine Stenteinlage nicht möglich sein sollte, könnte auch direkt eine Bypass-Operationnotwendig werden. Diese wird normalerweise geplant an einem anderen Termin durchgeführt. 

 

Zur Hochrisikogruppe, für die eine Lebensverlängerung durch eine Bypass-Operation nachgewiesen wurden, gehören z.B. Patienten mit einer Hauptstammstenose, einer sogenannten 3-Gefäßerkrankung oder einer 2-Gefäßerkrankung mit hochsitzender Verengung der Vorderwandader (proximale RIVA-Stenose). Welches Prozedere letztlich angewendet wird, sollte jedoch immer im Konsens mit dem Patienten besprochen werden.

 

Jedoch ist in sehr vielen Fällen eine Herzkatheteruntersuchung, rein zur Diagnose einer koronaren Herzerkrankung, unnötig – im Gegensatz zu einem akuten Herzinfarkt, der praktisch immer per Herzkatheter behandelt werden sollte. Bei einem Herzinfarkt kommt es nämlich zu einem kompletten Verschluss eines Herzkranzgefäßes, also einer Koronarie, was dazu führt, dass der Herzmuskel, der hinter der verschlossenen Koronarie liegt, nicht mit Blut versorgt werden kann. Folglich kommt es durch den Sauerstoffmangel zu einem Absterben der betroffenen Herzmuskelzellen (Folge: eine Narbe im Herzmuskel mit Ausbildung einer Herzschwäche oder das Auftreten von Herzrhythmusstörungen). Ziel bei einem akuten Herzinfarkt ist es somit, so schnell wie möglich eine Herzkatheteruntersuchung durchzuführen, um das verschlossene Gefäß schnellstmöglich wiederzueröffnen und so den Schaden so gering wie möglich zu halten. 

 

Neben einer Koronarangiographie sind zusätzlich einige Medikamente unerlässlich, die zu einer Verbesserung der Sauerstoffversorgung führen (z.B. ASS, Heparin u.a., mehr Einzelheiten dazu siehe unten).

 

Normalerweise kommen bei einem Verdacht auf eine koronare Herzerkrankung jedoch zunächst immer andere diagnostische Verfahren (als primär eine Herzkatheteruntersuchung) zum Einsatz. Am häufigsten, da auch am einfachsten anzuwenden, wird eine Ergometrie angewandt (Belastungs-EKG). Die Ergebnisse eines Belastungs-EKGs sind jedoch teilweise nicht sehr zuverlässig, insbesondere z.B. bei Diabetikern. Sicherere Hinweise für eine koronare Herzerkrankung können andere Verfahren geben, z.B. eine Stress-Echokardiographie oder in der Radiologie angewandte bildgebende Verfahren (z.B. Herz-MRT, Herz-CT, Myokardszintigraphie). Durch die genannten bildgebenden Verfahren kann in häufigen Fällen auf eine Herzkatheteruntersuchung verzichtet werden, insbesondere da es medizinisch gesichert ist, dass nur geringfügige Engstellen (Stenosen) der Herzkranzgefäße (Koronarien) am besten nur konservativ behandelt werden sollen (durch Medikamente und eine gesunde Lebensweise, siehe unten). Eine Herzkatheteruntersuchung mit Stenteinlage könnte hier also ggf. mehr Schaden als Nutzen anrichten.

 

Die Therapieder koronaren Herzkrankheit ist darauf ausgerichtet, einerseits die Beschwerden – vor allem die Brustschmerz-Attacken (Angina pectoris-Anfälle) – zu lindern und andererseits die Lebenserwartung zu verlängern. Um diese Ziele zu erreichen, können viele verschiedene Maßnahmen ergriffen werden, insbesondere ist es besonders wichtig, seinen Lebensstilzu ändern bzw. zu optimieren: Dazu zählt eine Gewichtsnormalisierung, eine "herzgesunde", fettarme und ballaststoffreiche Ernährung (Stichwort: mediterrane Kost), Nikotinverzicht, regelmäßige Bewegung und Stressabbau. Daneben gilt es, Begleiterkrankungen wie Bluthochdruck, Diabetes mellitus und Hypercholesterinämie konsequent zu behandeln. Alle Risikofaktoren der koronaren Herzkrankheit sollten soweit wie möglich ausgeschaltet werden, um das Fortschreiten der Arteriosklerose aufzuhalten und damit die Gefahr von ernsthaften Komplikationen wie Herzinfarkt, lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen sowie eine Herzschwäche zu verhindern.

 

Denn die koronare Herzerkrankung gehört neben dem Bluthochdruck zu den häufigsten Ursachen für eine Herzschwäche(Herzinsuffizienz). Im fortgeschrittenen Stadium der KHK reduziert sich der Blutstrom zu den Herzmuskelzellen so stark, dass betroffene Herzmuskelzellen absterben. Dies wiederum führt zu einer Abnahme der Pumpkraft des Herzens, was letztlich zur Herzschwäche führt. Häufigste Ursache ist ein Herzinfarkt, also ein komplett verschlossenes Herzkranzgefäß, was zur Folge hat, dass alle dahinter befindlichen Abschnitte des Herzmuskels nicht mit Blut versorgt werden und absterben. Es bildet sich eine Narbe (siehe oben). Diese kann (sofern sie groß genug ist) sehr gut per Echokardiographiedargestellt werden.

 

Zur Therapieder koronaren Herzerkrankung kommen – neben den bereits erwähnten interventionellen (Herzkatheteruntersuchung mit Stenteinlage oder Bypass-Operation) Therapiemaßnahmen natürlich auch eine Reihe von Medikamenten zum Einsatz, welche einerseits die Symptome lindern und andererseits der Therapie der Risikofaktoren dienen.

 

Für einigeMedikamenteist nachgewiesen, dass sie bei der koronaren Herzerkrankung die Prognose verbessern können, dazu zählen: die Blutplättchenhemmer (Thrombozytenaggregationshemmer) wie ASS oder Clopidogrel, Cholesterinsenker (Statine), dann ACE–Hemmer und AT-1-Blocker sowie in besonderen Fällen auch Betablocker (v. a. wenn gleichzeitig eine Herzschwäche vorliegt). Davon zu unterscheiden sind Medikamente, die die Brustschmerzattacken (Angina pectoris-Anfälle) lindern. Dazu zählen vor allem sogenannte Nitrate (z.B. ISMN), aber auch Kalziumantagonisten (z.B. Nitrendipin), Betablocker (z.B. Bisoprolol) und seit einigen Jahren auch Ranolazin und Ivabradin.

 

Acetylsalicylsäure(ASS): Alle Patienten mit einer koronaren Herzerkrankung sollten täglich Acetylsalicylsäure einnehmen. ASS ist für Patienten mit einer KHK ein sehr wichtiges Medikament, um das Risiko für Thrombosen in den Arterien zu reduzieren, denn es hemmt die Thrombozytenaggregation, also das Verklumpen der Blutplättchen. Als wesentliche Nebenwirkung ist hier zu bedenken, dass die Einnahme von Thrombozytenaggregationshemmern mit einem erhöhten Blutungsrisiko einhergeht. Alternativ zu ASS kann bei einer koronaren Herzerkrankung Clopidogrel eingesetzt werden. 

 

Clopidogrel: Das Medikament hemmt, ähnlich wie ASS, ebenfalls die Verklumpung der Blutplättchen. Die Wirkung ist praktisch identisch mit der von ASS. Clopidogrel kommt bei Patienten mit stabiler koronarer Herzkrankheit klassischerweise dann zum Einsatz, wenn ASS nicht vertragen wird.

Prasugrelund Ticagrelorsind seit einigen Jahren verfügbare Thrombozytenfunktionshemmer, die auch nach einem akuten Herzinfarkt eingesetzt werden können. Es gibt eine Reihe von verschiedenen Kombinationsmöglichkeiten der einzelnen Substanzen, die individualisiert eingesetzt werden können (u.a. wie groß ist der Stent, in welcher Situation wurde er platziert, gibt es relevante Grundkrankheiten oder Risiken – v.a. das Blutungsrisiko ist immer relevant, und vieles mehr).

 

Nach Implantation von einem (oder mehreren) Stents in ein Herzkranzgefäß findet praktisch immer eine sogenannte duale Thrombozytenaggregationshemmung, also eine doppelte Hemmung der Blutplättchen mit zwei der genannten Substanzen, statt. 

 

Betablockergehören seit langer Zeit zur Basistherapie der KHK. Sie senken den Sauerstoffverbrauch des Herzens und erhöhen die Pumpkraft des Herzmuskels. Betablocker senken auch den Blutdruck, diese Wirkung ist jedoch hierbei nur sekundär von Bedeutung. Sollte zusätzlich zu einer koronaren Herzerkrankung noch eine Herzschwäche vorliegen, sind die Betablocker von noch größerem Nutzen. Durch ihre Wirkungsweise sind Betablocker besonders geeignet, Angina pectoris Anfälle zu vermeiden, also die Symptome einer KHK zu reduzieren. Sie sollten daher in den meisten Fällen in der maximal möglichen Dosierung verabreicht werden (ein limitierender Faktor ist dabei häufig eine zu starke Wirkung auf den Blutdruck oder die Herzfrequenz, die durch die Betablocker reduziert wird).

 

Bei Patienten, die einen Herzinfarkt erlitten haben, reduziert sich durch die Einnahme eines Betablockers das Risiko für einen erneuten Herzinfarkt und sogar für das Auftreten eines plötzlichen Herztodes. 

 

Ivabradinwird seit einigen Jahren auch optional zur Behandlung einer koronaren Herzerkrankung eingesetzt. Es reduziert die Herzfrequenz (also den Puls), was auch zu einer Verbesserung der Durchblutung des Herzmuskels führt. Klassisches Anwendungsgebiet wäre, wenn ein Betablocker nicht vertragen wird oder wenn die Herzfrequenz trotz Gabe eines Betablockers weiterhin über 70 Schläge pro Minute beträgt. Das Ivabradin hat auch seinen Stellenwert zur Behandlung einer Herzschwäche.

 

Ranolazinist ein Medikament, welches die Symptome einer koronaren Herzerkrankung reduzieren kann, es kann also die Angina pectoris Beschwerden vermindern. In bestimmten Fällen (also bei fortgeschrittener, schwerer KHK) kann das Medikament zusätzlich zur Basistherapie eingenommen werden. 

Nitratewerden einerseits eingesetzt zur Behandlung des akuten Angina pectoris Anfalls. Bei Anwendung in Form eines Sprays oder einer Kapsel sind sie fast innerhalb einer Minute wirksam. Zur Vorbeugung einer belastungsabhängigen Angina pectoris, also bei der stabilen, chronischen koronaren Herzerkrankung, werden andererseits länger wirksame Präparate eingesetzt. Voraussetzung für deren Wirkung ist ein tägliches Nitratfreies Intervall von mindestens acht Stunden. In diesem Zeitraum wird dann klassischerweise ein Präparat mit einer ähnlichen Wirkungsweise (Molsidomin) eingesetzt. 

 

Kalziumantagonistenkönnen auch zur Behandlung einer koronaren Herzerkrankung eingesetzt werden, auch wenn diese Substanzklasse eher weniger häufig verwendet wird. Es lassen sich zwei Typen von Kalziumantagonisten unterteilen: Die eine Gruppe (sog. Kalziumantagonisten vom Dihydropyridintyp) besitzen eine gefäßerweiternde Wirkung und werden daher auch zur Blutdrucktherapie eingesetzt. Die Kalziumantagonisten vom Nicht-Dihydropyridintyp reduzieren vor allem die Herzfrequenz. Je nach vermuteter Ursache des Angina pectoris Anfalls (z.B. hoher Blutdruck, schnelle Herzfrequenz, Verkrampfung einer Koronarie, chronische Angina pectoris bei stabiler KHK etc.), kommt der für die jeweilige Situation geeignete Kalziumantagonist zum Einsatz. 

 

Weitere, sehr relevante Substanzklassen, sind die ACE-Hemmerund AT-1-Blocker(oder AT1-(Angiotensin 1) -Rezeptorantagonisten, die sogenannten Sartane). Sie wirken auf das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System und haben dadurch sehr positive Wirkungen am Herzen (sowie auch an der Niere). Der therapeutische Nutzen von ACE-Hemmern und AT-1-Blockern ist bei Patienten mit koronarer Herzerkrankung und auch Herzschwäche bestens belegt. Diese Medikamente können den Verlauf der KHK oder Herzinsuffizienz günstig beeinflussen. Sie werden heutzutage primär auch eingesetzt zur Therapie des Bluthochdrucks, dabei sind sie häufig Mittel der ersten Wahl. Des Weiteren ist bei diesen Substanzklassen auch eine schützende Wirkung in Bezug auf die Nierenfunktion belegt, z.B. reduzieren sie die Eiweißausscheidung und werden deswegen auch bei vielen Nierenerkrankungen eingesetzt.

 

Eine klassische Nebenwirkung der ACE-Hemmer ist der Reizhusten, was zu einem Absetzen des Medikamentes führen sollte. Alternativ könnte dann stattdessen einen AT-1-Blocker verwendet werden, da diese Nebenwirkung bei dieser Substanzklasse praktisch nicht mehr vorkommt.

 

Bei allen Patienten mit koronarer Herzerkrankung besteht das Ziel, die Cholesterinwerte (vor allem das LDL-Cholesterin) zu senken. Das Therapieziel für das LDL-Cholesterin bei bestehender koronarer Herzerkrankung wird von den Fachgesellschaften aktuell mit mindestens unter 70mg/dl angegeben. Statinesind cholesterinsenkende Medikamente, die bei nachgewiesener KHK den Krankheitsverlauf günstig beeinflussen und die Prognose verbessern können. Im Normalfall profitieren eigentlich alle Patienten mit koronarer Herzkrankheit von der Behandlung mit Statinen – sogar unabhängig von der Höhe der LDL-Cholesterinwerte. Wird ein Statin nicht vertragen, da z.B. Muskelschmerzen vorliegen (klassische, häufigste Nebenwirkung der Statine), sollte das Statin abgesetzt werden zugunsten eines anderen Statins. Sollte tatsächlich gar kein Statin vertragen werden, könnte Ezetimibeingesetzt werden. Dieses Medikament hemmt die Resorption von Cholesterin im Dünndarm, ist jedoch nicht ganz so effektiv wie die Statine und es liegen auch nicht so viele positive wissenschaftliche Daten diesbezüglich vor. 

 

Die neueste Substanzklasse zur Cholesterinsenkung, die auch bei einer koronaren Herzerkrankung eingesetzt werden kann, sind die sogenannten PCSK-9-Hemmer. Diese kommen jedoch noch eher selten, da nur in speziellen Fällen notwendig und verwendbar, zum Einsatz. Die PCSK-9-Hemmer sind Antikörper, die unter die Haut gespritzt werden müssen (z.B. alle zwei Wochen). Durch diese Maßnahme lassen sich die Cholesterinwerte am allerstärksten senken.

 

Cholesterinsenkende Medikamente kommen auch dann in Betracht, wenn das Risiko erhöht ist, eine koronare Herzerkrankung zu entwickeln oder einen Herzinfarkt zu erleiden, also zur sogenannten Prophylaxe. 

 

Die Risikofaktoren für eine KHK sind, wie bereits ausführlich dargestellt, im Wesentlichen das familiäre/genetische Risiko, erhöhte Blutfette, Rauchen, Bluthochdruck und der Diabetes mellitus. Jedoch muss immer im Einzelfall entschieden werden, ob und welche Medikamente sinnvollerweise eingenommen werden sollten.